Jumat, 03 Mei 2013

CONTOH USULAN KEGIATAN PROGRAM DESA


USULAN KEGIATAN
Usulan dari

Desa
















Nama Kegiatan








Jenis Kegiatan








LokasiKegiatan








Kelompok
pengusul

















Jumlah pemanfaat
Pemanfaat Langsung
Pemanfaat tidak langsung
( orang )
RTM ( Rumah tangga Miskin )


Umum
RTM


L
Org
L
Org
L
Org
..........org.........%


P
Org
P
Org
P
Org


JML
org
JML
org
JML
org

1.      Latar Belakang :
( Jelaskan masalah yang dihadapi dan penyebabnya, serta akibat yang akan terjadi bagi masyarakat setempat jika masalah tersebut tidak segera diatasi )
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
2.      Tujuan yang ingin dicapai :
( Perubahan kondisi yang ingin dicapai dan biasanya merupakan kebalikan dari masalah)
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................

3.      Kegiatan yang akan dilakukan :
( Kegiatan apa sa ja yang akan dilakukan untuk mencapai tujuan. Bagian ini menggambarkan aktifitas dan volume yang akan dikerjakan dn membutuhkan pendanaan Program Sauyunan, swadaya ataupun sumber lain. Kegiatan ini mempunyai hubungan sebabakibat dengan tujuan.
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
4.      Manfaat yang akan diperoleh
( Jelaskan manfaat secara langsung/tidak langsung yang akan diperoleh jika usulan ini didanai. Mls terciptanya lapangan kerja. Meningkatnya produksi/pemasaran, meningkatnya perilaku hidup sehat/derajat kesehatan, meningkatnya kualitas pembelajaran/menurunnya angka putus sekolah, dll Dapat diambil dari akibat dengan merubahnya dalam pernyataan positif.
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
5.       Keterlibatan kelompok miskin dalam perencanaan
( Jelaskan bagaimana dan berapa banyak kelompok orang miskin terlibat dalam perencanaan dan dalam penentuan usulan ini )
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
6.      Potensi Sumber daya
( ebutkan apas aja potensi yang dapat mendukung kegiatan termasuk pelayanan pendidikan dan kesehatan da swadaya lokal )
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
7.       Rencana pelaksanaan kegiatan
(  Jelaskan rencana pelaksanaan kegiatan  )
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
8.       Rencana Relestarian kegiatan
(  Jelaskan rencana pengelolaan pemeliharaan dan atau keberlanjutannya setelah dana bantuan program Sauyunan berakhir  )
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
9.       Lampiran-lampiran:
a.        Peta Sosial Desa
b.       Berita Acara Musyawarah Desa Perncanaan
c.        Daftar usulan desa
d.       Berita Acara kesanggupan swadaya Masyarakat dan Daftar Penyumbang)
e.        Lampiran lainnya sesuai dengan jenis kegiatan yang diusulkan , yaitu:
(1)     Usulan Pendidikan (Lampiran: Calon KK,  Jumlah RTM, anak KK dan/atau RTM putus sekolah, anak KK dan/atau RTM tidak sekolah sebagai penerima manfaat, RAB, Jadwal Rencana Kerja, lain-lain )  *)
(2)     Usulan Kesehatan (Lampiran: Calon KK, jumlah ibu hamil, balita anak RTM, jumlah berita sakit atau kurang gizi dalam satu tahun terakhir, Data ada/tidak wilayah pernah wabah dalam 5 tahun terakhir PUS RTM ( Pasangan Usia Subur RTM ) sebagai penerima manfaat Cakupan dan akses SAB, Cakupan dan akses jamban, RAB, Jadwal Rencana Kerja, lain lain *)
(3)     Usulan SPP ( Lamiran ; Rencana Kegiatan Kelompok *)
(4)     Usulan Prasarana ( Estimasi sumber pembiayaan, BA/pernyataan tidak ada ganti rugi dan Program Sauyunan
10.  Lain lain
Lampiran Usulan Pendidikan dan Kesehatan yang bersifat fisik mengikuti usulan prasarana.
Disiapkan oleh TPU Desa
Mengetahui :
1.      ............................................ ( Ketua TPU )
2.      ............................................ ( Ketua TPK )
3.      ............................................ ( FD/Kader Desa  )

1.      ...................................... ( Kades )
2.      ...................................... ( BPD )

Berita Acara
Pertemuan / Musyawarah ................................. *)
Dalam rangka pelaksanaan Program Sauyunan/P2SPP Berbasis Budaya Sunda untuk tahun anggaran .......................... di Kecamatan Jatinangor Kabupaten Sumedng Provinsi Jawa Barat maka pada :
            Hari dan Tanggal                   : ......................................................................
            Jam                                          : pukul ............................... s/d pukul ................................................
            Tempat                                    : ............................................................................................................
Telah diselenggarakan pertemuan Review Musrenbangdes*) yang dihadiri oleh wakil – wakil dari masyarakat, desa serta unsur lain yang terkait dengan pelaksanaan Program Sauyunan sebagaimana tercantum dalam lampiran Daftar Hadir.
Materi atau Topik yang dibahas dalam Forum ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah :
A.   Materi dan Topik
-         Review HasilMusrenbang 2010
-         Penetapan Usulan Kegiatan Program Sauyunan 2010
B.   Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Rapat                     : .............................................. dari .....................................................
Sekretaris / Notulis                : .............................................. dari .....................................................
Narasumber                            : 1. .......................................... dari .....................................................
                                                  2. .......................................... dari .....................................................
                                                  3. .......................................... dari .....................................................
                                                  4. .......................................... dari .....................................................
                                                  5. .......................................... dari .....................................................
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di atas, selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang berketetapanmenjadi Keputusan Akhir dari Pertemuan /Musyawarah **), yaitu :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaiaman mestinya.

 ,............................................... tanggal ..................................
Pemimpin Rapat
Notulis / Sekretaris




( ..................................................... )




( ..................................................... )

Mengetahui ***),
...............................................


( .................................................. )
Mengetahui dan Menyetujui,
Wakil dari Peserta Musyawarah
Nama
Alamat
Ttd
1.      .......................................
2.      .......................................
3.      .......................................
4.      .......................................
5.      .......................................
6.      .......................................
7.      .......................................
8.      .......................................
9.      .......................................
10.  .......................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
...........................
...........................
...........................
...........................
...........................
...........................
...........................
...........................
...........................
...........................
      dst
Tembusan ;
1.      .....................................
2.      .....................................
3.      .....................................